Биполярное аффективное расстройство личности

Такое неоднозначное, до конца не изученное и не вполне четко очерченное границами психическое заболевание, как биполярное расстройство, было известно психиатрам еще в середине XIX века. Как только его не называли в свое время, и помешательством в двух формах, и циркулярным психозом. Был период, когда маниакальные фазы, как и шизофрению, даже считали проявлением гениальности. В конце XIX века известный немецкий психиатр Эмиль Крепелин ввел знакомое всем название – маниакально-депрессивный психоз (МДП), и только спустя столетие оно было изменено на более корректную и верную в отношении диагноза формулировку – биполярное аффективное расстройство (БАР). Именно это наименование присутствует в МКБ-10. Что представляет собой БАР, как с ним жить и как избежать инвалидности?

Код МКБ-10

В МКБ-10 Биполярное аффективное расстройство включено в блок F30-F39 Расстройства настроения [аффективные расстройства] и имеет код:

F31 Биполярное аффективное расстройство

• F31.0 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод гипомании
• F31.1 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических симптомов
• F31.2 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами
• F31.3 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии
• F31.4 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов
• F31.5 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами
• F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод смешанного характера
• F31.7 Биполярное аффективное расстройство, текущая ремиссия
• F31.8 Другие биополярные аффективные расстройства
• F31.9 Биполярное аффективное расстройство неуточненное

Краткая характеристика биполярного аффективного синдрома

Как понятно и доступно обрисовать МДП в общих чертах? Биполярное расстройство можно представить, как волнообразно текущее расстройство настроения со сменяющими друг друга фазами депрессии и мании (или гипомании). Однако, критерии диагностики настолько широки, что вариантов течения и форм аффективного синдрома есть множество, от эпизодических гипоманий до приступообразной маниакально-бредовой шизофрении. Отличие между различными случаями расстройства заключается в частоте эпизодов и характере обострений. Продолжительность той или иной фазы также весьма разнообразна (от недели до двух лет), но в среднем маниакальный приступ длится четыре месяца, а депрессивный – полгода. Изменение симптомов мании на состояние депрессии происходит внезапно. В одних случаях эпизоды следуют друг за другом подряд, в других – через интермиссии, их еще называют «светлыми» периодами психического здоровья, так как в этих промежутках свойства личности практически полностью восстанавливаются. Продолжительность интермиссий может быть от трех до семи лет. Встречаются иногда и разнообразные смешанные состояния. Примечательно, что ¾ всех пациентов с МДП имеют дополнительно расстройства психики иного характера.

Насколько распространено заболевание?

Объективно оценить распространенность такого неоднозначного с позиции психиатров заболевания, как биполярная депрессия, достаточно сложно. Критерии оценки очень разнообразны, а значит, процесс диагностики не лишен субъективности. Данные зарубежной статистики свидетельствуют о том, что признаки биполярного расстройства обнаруживаются у 5–8 человек на тысячу населения, а отечественные исследования показывают, что заболевает всего 1 из 2000 человек. Вероятность заболеть одинакова для всех взрослых, она не зависит от пола, культурной, этнической принадлежности и составляет 4%. Сложно точно оценить, насколько часто встречается биполярное расстройство у детей, ведь к маленьким пациентам невозможно в полной мере применить предназначенные для взрослых диагностические критерии. Относительно возраста начала болезни, известно, что примерно половина случаев приходятся на период 25–44 года. Причем биполярные типы течения в основном имеют место в молодом возрасте (до 25 лет), а униполярные чаще встречаются уже после 30. Для людей зрелого возраста характерным является увеличение количества фаз депрессивного типа по мере старения.

Этиология и патогенетические механизмы

По сей день ведутся исследования, направленные на установление точных причин возникновения и механизмов развития МДП. Наибольший интерес представляет то, как именно биполярное расстройство передается по наследству, и как на развитие синдрома влияют биохимические процессы головного мозга. Несмотря на то, что все причины возникновения данного расстройства настроения до конца не известны, многие научные сведения показывают, что наибольший вес в этиологии имеют именно наследственные факторы, а среда влияет лишь на 20–30%. Биологические основы биполярного аффективного синдрома обусловлены некими патологическими процессами организма. На развитие БАР влияют следующие причины:

• особенности конституции;
• генетические нарушения, которые передаются по наследству;
• патология биологических часов человека (изменения биологических процессов в зависимости от времени суток);
• изменение водно-электролитного обменного процесса;
• сдвиги в эндокринной системе;
• нарушение работы нейромедиаторных систем.

То, что БАР передается по наследству, еще не гарантирует развитие заболевания на 100%. Как при шизофрении, генетическая предрасположенность может сработать лишь под воздействием определенных средовых факторов, особенно внутрисемейных. Воспитательный процесс и атмосфера семьи способны оказать влияние на шансы заболеть БАР более чем на 20%. Такие факторы, как пол и возраст больше влияют не на вероятность развития синдрома у взрослых, а на характер его течения, типы психозов и ключевые симптомы.

Дополнительные факторы риска

Подтверждением влияния эндокринных процессов на развитие БАР является тот факт, что маниакально-депрессивный психоз у женщин нередко обостряется после беременности и в климактерический период, а также во время менструации. Повышается риск развития БАР также у женщин, перенесших постнатальную депрессию или другие психические расстройства непосредственно после беременности и родов. На начало манифестации синдрома часто влияют различные психогенные и соматогенные причины. К ним относятся различные психические нарушения, физиологические заболевания и травмы, злоупотребление алкоголем, потеря близкого человека, сильный стресс и различные психологически травмирующие ситуации. Примечательно то, что чем больше выражен именно маниакальный компонент, тем менее заболевание подвержено влиянию факторов экзогенного характера. Тогда как биполярная депрессия, протекающая со слабо выраженными приступами мании либо вовсе без них, сильно зависит от внешних факторов, что наблюдается в течение всей болезни.

Более высокий риск заболеть БАР связывают с некоторыми особенностями личности. Как правило, это меланхоличные, ориентированные на ответственность, стабильность и упорядоченность люди. Существует даже такое понятие, как маниакально-депрессивный педантизм, которое подчеркивает ведущую роль в формировании аффективных эпизодов именно особенностей личности. Повышают риск развития БАР и такие черты характера, как эмоциональная неустойчивость, консерватизм, монотонность, отсутствие гибкости. Спровоцировать рецидив синдрома могут такие факторы, как резкая смена привычного образа жизни, особенно сна, беременность, алкоголь, острый стресс. Есть данные, что высокий уровень интеллекта в несколько раз повышает риск развития МДП, это значит, что гениальность человека может стать причиной его безумия.

Классификация

По клиническим проявлениям БАР принято различать относительно ведущей симптоматики. Маниакальная депрессия может протекать с примерно равными по выраженности эпизодами или с доминированием маниакальных или депрессивных фаз. Кроме того выделяют униполярные МДП с эпизодами лишь одного типа. Несмотря на многообразие присутствующих в МКБ-10 диагнозов, можно выделить несколько вариантов течения БАР:

• Циркулярный психоз. Приступы мании и депрессии чередуются четко друг за другом без эпизодов интермиссии.
• Расстройство двойного типа. Две противоположные фазы протекают подряд, а после этого наступает интермиссия.
• Течение неправильно-перемежающегося типа. Депрессивные и маниакальные эпизоды чередуются через интермиссии без четкой последовательности, например, после приступа мании опять может наступить маниакальный синдром.
• Биполярное расстройство правильно-чередующегося типа. Фазы мании и депрессии попеременно меняют друг друга через интермиссии.
• Течение униполярного типа. К данным расстройствам настроения относятся периодические маниакальные приступы, а также регулярные депрессивные эпизоды (хотя в МКБ-10 этот тип синдромально причислен к рекуррентной депрессии).

Маниакальная фаза

Как же протекает маниакальный психоз? Классические симптомы, свидетельствующие о начале мании – это приподнятое настроение, психическое и моторное возбуждение. Человек во время маниакальной фазы начинает проявлять ненормальную для него активность. Развитие приступа мании можно разделить на определенные стадии. Гипоманиакальный психоз – с него все начинается. Постепенно поднимается настроение, появляется чувство бодрости, человек начинает говорить больше и быстрее, часто отвлекается. Сон становится немного короче, а аппетит лучше. Далее следует стадия выраженной мании, однако, при некоторых вариантах течения расстройства гипоманиакальный психоз дальше не обостряется. Отличие выраженной маниакальной фазы состоит в том, что основные симптомы более острые и яркие. Речь больного становится возбужденной, он постоянно смеется, говорит о гениальности своих идей, теряет последовательность мышления и спит всего четыре часа. Далее маниакальный психоз достигает степени неистовства. На данной стадии основные симптомы крайне остро выражены, двигательная активность отличается беспорядочностью, а речь становится похожей на бормотание. Внешне это может напоминать проявления шизофрении. Далее следует фаза снижения двигательного возбуждения при все еще приподнятом настроении. На последней, реактивной стадии происходит нормализация симптоматики, после чего биполярное расстройство переходит либо в депрессивную фазу, либо в интермиссию.

Депрессивный психоз, симптомы и развитие

В чем отличие в развитии депрессивных фаз? Биполярное аффективное расстройство более часто проявляется именно состояниями такого типа. Симптомы, наблюдаемые у больного в эпизоде депрессивного характера находятся на другом полюсе по сравнению с маниакальными. Настроение снижено, двигательная активность и мышление заторможено. Все люди, которые переживают депрессивную фазу, ощущают легкое ежевечернее улучшение состояния. В процессе старения пациента, все более весомым становится тревожный компонент депрессии. Данная фаза может протекать как простая депрессия, а может иметь ипохондрический, ажитированный или, как при шизофрении, бредовый уклон. Течение депрессивной фазы также разделяют на стадии. На начальном этапе человек испытывает небольшие трудности со сном, становится менее работоспособным и более унылым. На следующей стадии симптомы депрессии нарастают, появляется чувство тревожности, резко снижается активность, темп речи и мышления, пропадает сон. Далее следует фаза выраженного депрессивного состояния. Ключевые признаки достигают максимума, появляется мучительная тоска, больной сильно теряет в весе, становится склонным к суицидальным попыткам, так как не видит смысла жить дальше. Человек может долго лежать без движения и размышлять о своей никчемности. На последней реактивной стадии состояние пациента постепенно нормализуется, симптомы сходят на нет, после чего маниакальная депрессия переходит в другую фазу.

Нетипичные варианты течения

Эпизоды МДП довольно часто, особенно у молодых пациентов, бывают смешанного типа, когда один из ключевых симптомов фазы является противоположным. Например, при ажитированной или тревожной депрессии, двигательная активность не заторможена, а повышена. К состояниям смешанного характера относится непродуктивная мания, при которой наблюдается замедление мышление, а также мании с моторной заторможенностью и дисфорическим настроением. Существует и такой вариант аффективного приступа смешанного типа, когда симптомы депрессии и мании сменяют друг друга очень быстро – буквально за пару часов. Подобные состояния сложно диагностировать и лечить, такие пациенты нередко бывают невосприимчивыми к фармакотерапии, что может привести к инвалидности. Трудности в постановке диагноза может вызвать и циркулярный психоз, именуемый по-другому быстрым циклом. Такая маниакальная депрессия может протекать с четырьмя и больше аффективными эпизодами в год. Встречаются также ситуации, когда циркулярный психоз протекает с очень быстрой сменой фаз – более четырех за месяц. Прогноз для людей с расстройством такого типа, как правило, неблагоприятный, а инвалидность практически неизбежна.

Диагностические методы

Биполярное расстройство важно распознать как можно раньше, потому что лечение, начавшееся сразу после манифестного маниакального приступа, намного эффективнее, нежели терапия после пережитой серии аффективных фаз. Для постановки диагноза психотерапевт должен учитывать большое количество факторов. А с учетом того, что в МКБ-10 маниакально-депрессивный психоз имеет множество форм, нередко пациентам ставится ошибочный диагноз. Американские исследования свидетельствуют, что примерно треть людей, обращающихся за помощью, могут получить верный диагноз лишь по прошествии десятилетия от дебюта расстройства настроения. Для того, чтобы избежать ошибок на этапе диагностики, необходимо учитывать, что биполярное аффективное расстройство нередко соседствует с другими психическими заболеваниями.

Точный диагноз важен для верного выбора тактики лечения в целом, особенно для адекватного назначения лекарств (лития, конвулекса, антидепрессантов или других таблеток). Следует также использовать дифференциальную диагностику, чтобы исключить различные виды депрессии, личностные расстройства, определенные формы шизофрении, неврозы, влияние психоактивных веществ (алкоголя, наркотических средств), патологию щитовидной железы, а также нарушения аффекта, вызванные причинами неврологического либо соматического характера. Сложнее всего дифференциировать маниакально-депрессивный психоз от шизофрении и рекуррентного депрессивного синдрома. Ошибочно диагностированная шизофрения вместо БАР способна вызвать непоправимые последствия от необоснованно назначенных нейролептиков или других лекарств, вплоть до инвалидности пациента.

Лечение биполярного расстройства

Последствия МДП для личности и психики человека сложно предугадать, поэтому своевременное и правильно подобранное лечение позволяет снизить риск для пациента получить инвалидность. Биполярное расстройство относится к заболеваниям, лечить которые достаточно сложно. Особенно трудно правильно подобрать лекарства (будь то литий, конвулекс, антидепрессанты либо другие таблетки). Важно правильно определить дозу, чтобы и снять психотические симптомы, и не допустить резкого перехода в противоположную фазу из-за передозировки. Слишком низкая доза лекарства, например, может вызвать резистентное состояние, а слишком активный прием антидепрессантов может привести к инверсии в маниакальную фазу, что ухудшает состояние больного и прогноз в целом. Наиболее популярны в лечении БАР препараты для стабилизации настроения – нормотимики (препараты лития, атипичные нейролептики, конвулекс и другие противоэпилептические лекарства).

Доказано, что препараты лития снижают вероятность суицида, так как литий подавляет уровень импульсивности и агрессивности у пациента. Литий, конвулекс и другие противоэпилептические таблетки также очень эффективны в качестве профилактических лекарств, позволяют снизить риск рецидива обеих фаз. Конвулекс, выпускаемый в таблетках, каплях или капсулах, на ряду с другими вальпроатами доказал свою эффективность именно в лечении маниакальных состояний. В депрессивные периоды подобные таблетки не особенно помогают даже в комплексе с антидепрессантами. На короткое время для нейтрализации маниакальных признаков врач может назначить антипсихотические препараты. Однако, при долгосрочном периоде приема лекарств литий и вальпроаты будут предпочтительнее антипсихотиков. Биполярное аффективное расстройство в его депрессивной фазе лечится с помощью антидепрессантов, которые необходимо в обязательном порядке сочетать с литием, конвулексом или другими нормотимиками. Антидепрессанты подбираются в зависимости от направленности депрессивной фазы. Важно понимать, что если антидепрессанты назначены неверно, без учета их седативной или стимулирующей направленности, это может усугубить психомоторную заторможенность пациента или усилить беспокойство и тревожность.

Основная цель при выборе тактики фармакотерапии для каждого психиатра или психотерапевта заключается в том, чтобы максимально быстро добиться состояния ремиссии. Эффективность лечения и вероятность рецидивов зависит от того, сколько аффективных фаз уже перенес больной, чем их больше, тем прогноз менее благоприятный, а инвалидность более вероятна. В назначении пациенту различных таблеток врач должен быть осторожным и не переборщить. Не рекомендуется одновременное применение более трех лекарств, относящихся к разным категориям, а также назначение нескольких видов таблеток одной фармакологической группы (например, одновременно конвулекса и другого противоэпилептического препарата). С этой позиции оптимальная схема фармакотерапии выглядит примерно так: антидепрессант плюс антипсихотик плюс литий или конвулекс.

Во многих случаях биполярное расстройство личности наносит непоправимые последствия больному. Человеку с таким диагнозом порой сложно приспособиться к рабочему и бытовому режиму, а также к другим требованиям повседневной жизни. Поэтому маниакально-депрессивный синдром требует применения психотерапевтических методик на всех этапах лечения. Лечение биполярного расстройства с помощью психотерапии позволяет человеку управлять симптомами болезни, придерживаться режима приема препаратов, добиться приемлемого уровня функционирования в социуме. После работы с психологом или психотерапевтом пациент становится более устойчивым к стрессовым факторам, легко справляется с ними, что является отличной профилактикой обострений заболевания. Хорошо, если семья человека, переживающего маниакально-депрессивный синдром, будет активно участвовать в семейной психотерапии. Это позволит всем родственникам правильно относиться к болезни и помогать больному справляться с его состоянием.

Дополнительные рекомендации

Такое заболевание, как биполярное расстройство психики, невозможно вылечить быстро. Даже после того, как признаки аффективных нарушений становятся незаметными, больным требуется длительная поддерживающая терапия с применением в целях профилактики конвулекса в таблетках, лития или других нормотимиков. Конечно, жизнь на таблетках приносит мало радости, но при БАР этого не избежать. Многие люди не задумываются, что значит жить с таким человеком? Это означает, что в любую минуту больному может понадобиться ваша помощь и поддержка. Вам придется постоянно следить за сохранением баланса между помощью больному и соблюдением личного пространства.

Что следует знать, если у кого-то из родственников диагностирован маниакально-депрессивный синдром? Люди, у которых имеется биполярная депрессия, крайне чувствительны к изменению привычек, особенно связанных со сном и бодрствованием. Это значит, что необходимо сделать все возможное, чтобы поддерживать четкое соблюдение привычного режима сна и жизни в целом.

Не перегружайте себя, помните, что люди с БАР тонко чувствуют настроение близких, поэтому ваше раздражение точно не на пользу больному. Не относитесь к такому человеку, как к беспомощному. Даже если он имеет инвалидность или переживает острый период, позвольте ему решать простые посильные задачи самостоятельно. Следите за течением синдрома, чтобы вовремя среагировать, когда начнется острый приступ. Контролируйте соблюдение режима приема лекарств (антидепрессантов, препаратов лития, конвулекса и других таблеток), в этом ваша помощь будет просто необходима. Учитывая то, что маниакально-депрессивный психоз передается по наследству, неплохо бы на этапе планирования беременности проконсультироваться с генетиками, чтобы определить степень риска развития БАР. Конечно, жить с аффективным синдромом непросто, но не стоит отчаиваться, Исаак Ньютон в свое время страдал одновременно и от биполярного расстройства, и от шизофрении, однако, вряд ли кто-либо может усомниться в гениальности этой известной личности.